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甲状腺癌
最常见的甲状腺恶性肿瘤
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。甲状腺癌目前在中国的发病率每年不断攀升，女性发病率高于男性。甲状腺是人体中重要的内分泌器官，对维持人的新陈代谢生长发育有重要的作用。目前甲状腺癌发病机制还不是很清楚，目前比较认同的是：与放射线照射或放射治疗的经历有关，与遗传有关。目前认为，与食盐加碘无关。甲状腺癌早期症状不典型，很难意识或注意到。早期的甲状腺癌多是体检发现。随着肿物增大，可出现声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难等。目前主要的治疗方法是手术，辅助内分泌及放射性核素治疗等。甲状腺癌经过合理的手术治疗后复发率很低。甲状腺癌的预后主要与肿瘤的性质、分级、分期、转移情况等有关。此外，年龄、性别、家族遗传史也会影响其预后。但总的来说，预后非常好，20年生存率达到90%。
就诊科室
病因
1.碘与甲状腺癌
碘是人体必需的微量元素，碘缺乏导致甲状腺激素合成减少，促甲状腺激素（TSH）水平增高，刺激甲状腺滤泡增生肥大，发生甲状腺肿大，出现甲状腺激素，使甲状腺癌发病率增加，目前意见尚不一致。而高碘饮食可能增加甲状腺乳头状癌的发生率。
2.放射线与甲状腺癌
3.促甲状腺激素（TSH）慢性刺激与甲状腺癌
血清TSH水平增高，诱导出结节性甲状腺肿，给予诱变剂和TSH刺激后可诱导出甲状腺滤泡状癌，而且临床研究表明，TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌手术后的治疗过程中发挥重要的作用，但TSH刺激是否是甲状腺癌发生的致病因素仍有待证实。
4.性激素的作用与甲状腺癌
由于在分化良好甲状腺癌患者中，女性明显多于男性，因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视，有人研究甲状腺癌组织中性激素受体，并发现甲状腺组织中存在性激素受体：雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），而且甲状腺癌组织中 ER，但性激素对甲状腺癌的影响至今尚无定论。
5.生甲状腺肿物质与甲状腺癌
凡能干扰甲状腺激素正常合成，而产生甲状腺的物质，就成为生甲状腺肿物质，包括木薯、萝卜、卷心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸盐、对氨基水杨酸钠、保泰松、过氯酸钾、钴、锂盐等食物和药物，以及含硫碳氢化物、钙、氟过多的饮用水。
6.其他甲状腺疾病与甲状腺癌
在一些甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺增生、甲状腺功能亢进症的患者中，有少数合并甲状腺癌。甲状腺腺瘤也有发生癌变的可能。
7.家族因素与甲状腺癌
约5%～10%的甲状腺髓样癌患者有明显家族史，呈常染色体显性遗传。临床上也可以见到一个家庭中两个以上成员同患乳头状癌者。甲状腺癌与遗传、电离辐射有关。这些因素会刺激甲状腺滤泡增生，如果长期存在，就可能引起甲状腺癌。
症状
检查
- 筛查甲状腺癌，首选超声，确诊该病需病理检查，准确评估病变范围需要增强CT和核素扫描检查。
- B超检查，对身体没有伤害，能很清晰地看见甲状腺的情况，可以观察甲状腺有没有异常组织增生，异常增生是单发还是多发。取甲状腺组织检查时，也需要在B超引导下进行，有经验的医师，超声诊断准确率可以达到90%。
- CT和磁共振成像
- CT和磁共振成像可以观察甲状腺癌侵犯周围组织的范围，以及转移情况。
- 甲状腺穿刺活检
- 组织病理学检查是确诊的重要方法，在B超引导下，穿刺取组织活检。
- 血液检查
- 甲状腺肿瘤治疗前后常需进行促甲状腺激素、甲状腺激素、甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺素结合力等项目的检查。检测血清降钙素水平有助于髓样癌的辅助诊断。
- 核素扫描
- 实体性甲状腺结节应常规行核素扫描检查，甲状腺癌I和Tc显像多表现为冷结节。
诊断
- 一般医生根据患者症状、体征、影像学检查，以及甲状腺穿刺活检来确诊甲状腺癌的。
- 患者出现颈部肿物、淋巴结肿大、声音嘶哑等，医生触诊发现甲状腺表面不光滑，甲状腺随吞咽动作移动度变小。
- B超发现甲状腺表面有实行低回声结节，边界不清晰，点状钙化，形态异常则高度怀疑。CT或者MRI显示甲状腺癌病变范围及是否侵犯周围组织。
- 病理学检查发现不同细胞来源和形态的肿瘤细胞。
- 髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。
分型
- 甲状腺癌常见的分型有四种：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。
- 乳头状癌和滤泡状癌的分化比较好的癌，预后比较其他两种好，乳头状癌可占甲状腺癌85%以上。
- 髓样癌，癌肿本身会分泌降钙素和5-羟色胺，会引起腹泻，心悸等症状。
- 未分化癌恶性程度最高，一般确诊未分化，都属于Ⅳ期，预后很差。
分期
- 根据2018 甲状腺诊疗规范，具体分期标准是（AJCC 第8版），T就是原发肿瘤的大小，N是区域淋巴结是否有转移，M是是否有远处转移。
T分期标准
- 未分化癌甲状腺与分化型甲状腺癌的T分期标准相同：
- T4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
- T4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
- 甲状腺髓样癌的T分期标准：
- TX：原发肿瘤不能评估
- T0：无肿瘤证据
- T1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
- T1a 肿瘤最大径≤1cm
- T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
- T2：肿瘤2～4cm
- T3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
- T3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
- T4：有周围组织侵犯
- T4a：不论肿瘤大小，只要侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
- T4b：无论肿瘤大小如何，只要侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结
N分期标准
- N0：无淋巴结转移证据
- N1：区域淋巴结转移
- N1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移
M分期标准
- Mx：远处转移不能估计
- M0：没有远处转移
- M1：有远处转移
鉴别诊断
- 甲状腺疾病，比如其甲状腺亢进症、单纯性甲状腺肿等，也可能出现颈部肿物、声音嘶哑、吞咽障碍等症状。
- 通过血液检查、影像学检查和细胞组织检查进行鉴别。
治疗
- 根据甲状腺癌的分期，选择手术、辅助内分泌和核素治疗。全身化疗和局部外放射治疗很少用。
手术治疗
- 手术治疗包括甲状腺腺叶切除或全切术，同期清扫或不清扫颈部淋巴结，分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡样癌）晚期也要进行手术，为配合核素治疗。
- 手术治疗的具体手术方式、手术时机等都需要医生在严谨而全面的评估之后做出选择。
内分泌治疗
- 甲状腺癌次全切除或全切除者应终生服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。
- 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。国内一般选用干甲状腺片或左甲状腺素，要定期测定血浆T4和TSH水平来调整用药剂量，使体内甲状腺激素维持在一个略高于正常但低于甲亢的水平之间。
核素治疗
- 即¹³¹I治疗，可清除术后所有残留的甲状腺组织，既有利于进一步清除残余病灶和转移灶，也有利于在随访中了解有无残留病灶、复发或转移。
- 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用I放射治疗，适合于45岁以上患者、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。I治疗注意事项：①患者在服I后头3～5天应住隔离病房，出院后尽量避免接触孕妇和儿童；②I治疗3～6个月后需进行复查；③有生育要求者，需在I治疗结束一年以后方可考虑怀孕；④治疗期间要停用甲状腺素制剂和限制含碘饮食。
放射治疗
- 放射治疗对甲状腺癌效果不好，损伤大，一般作为姑息治疗的方法。
- 除未分化性甲状腺癌外，其余类型甲状腺癌对放疗敏感性较差，故外放射治疗是未分化癌的主要治疗方法。分化型癌无需常规放疗，如手术后有残留或有孤立性远处转移灶，应及时给予术后放疗，尽可能降低局部复发率。
化学药物治疗
- 化疗对甲状腺癌效果不好，很少选用，一般作为姑息治疗的方法。 对于不可手术的晚期患者或肿瘤累及重要血管、器官时，为延长患者生存时间，可试用介入治疗。对不能耐受手术治疗的患者还可考虑微波、激光、射频等物理消融方法。
危害
- 甲状腺癌中晚期可以出现吞咽障碍、呼吸障碍、体重迅速下降等情况，严重影响学习、工作、生活的能力。
- 甲状腺癌会发生复发和转移。
- 甲状腺癌是到目前为止我国高发的恶性肿瘤之一，会给患者本人以及家庭带来巨大的心理压力和经济压力。
转移性
- 甲状腺癌常见的转移途径有淋巴转移、血液转移。
预后
- 甲状腺癌治疗效果与肿瘤大小、病理类型，分期等因素有关。
- 如果分化型的甲状腺癌，预后很好，20年生存率可以达到90%。 而甲状腺微小癌（肿瘤小于1cm）经治疗后，20年治愈可以达到95%。而男性，高龄，分期晚，则预后相对差。即使有远处转移，经过手术和核素及内分泌治疗后，也可以长期生存，并有治愈的报道。
- 甲状腺髓样癌和未分化癌预后很差。。
预防
- 戒烟戒酒。
- 规律生活。
- 如果要接触放射线时，一定要做好个人防护。
- 高危人群每隔1年至少进行一次体检。
参考文献
参考资料
[1]
国家卫健委：将12个病种纳入儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围_新浪财经_ · 新浪网[引用日期2021-03-16]
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