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破伤风
一种特异性感染
破伤风（tetanus/lockjaw）是由破伤风梭状芽孢杆菌(Clostridium tetani)感染机体造成的一种急性感染性疾病。破伤风可分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风，中国已在2012年消除了新生儿破伤风，非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现，包括牙关紧闭（或苦笑面容）或疼痛性肌肉痉挛，通常包含上述任何一种临床表现结合实验室检查即可确诊。
基本信息
疾病名称
破伤风
英文名称
tetanus/lockjaw
主要症状
早中期：全身肌肉疼痛性痉挛、张口困难、苦笑面容（牙关紧闭）、颈僵硬、角弓反张、板状腹
晚期：大量出汗、心律失常、不稳定型高血压或低血压、发热
主要原因
皮肤、粘膜有外伤史、破损史、有细菌感染史；有消化道破损病史
诊断指标
临床表现为主要诊断依据，必要时可采取实验室检查
相关药物
破伤风类毒素抗原、破伤风抗毒素（TAT）、人体破伤风免疫球蛋白（TIG）
类型
神经系统疾病
医学专科
急诊科、普通外科
ICD10编码
A35
ICD11编码
1C13
破伤风在发达国家发病率相对较低，但在低收入国家和不发达地区仍然是一个严重的公共卫生问题，估计全世界每年破伤风发病数约为100万例，因破伤风死亡人数为30万-50万例。
命名
破伤风是一种神经系统的疾病，是由破伤风梭状芽孢杆菌(Clostridium tetani)造成的肌肉痉挛，从而使用“tetanus”来描述破伤风。在20世纪40年代前，古希腊人、古埃及人以及许多临床医生早已熟知破伤风的临床表现及其与外伤的联系。由于患者的主要特征之一是咬肌剧烈的痛性痉挛、无法张口，因此现代语言仍在使用“lockjaw”(牙关紧闭)来描述破伤风。
分型
破伤风可以分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。
新生儿破伤风
潜伏期在3d~14d，通常4d~7d发病较多。一般新生儿破伤风发病在婴儿出生后的2d~28d。2012年世卫组织证实，中国已消除孕产妇及新生儿破伤风。
非新生儿破伤风
指年龄超过28d，由破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或者黏膜破口侵入机体，在厌氧环境中繁殖并且产生外毒素，造成的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、中毒性、特异性疾病。
病因
致病原因
当破伤风梭状芽胞杆菌（破伤风杆菌）的芽孢侵入机体组织，在缺氧环境中发育为增殖体，大量繁殖且释放痉挛毒素时，就会引发破伤风，常见病因如下：
- 皮肤、粘膜有外伤或者破损的病史：如动物致伤、分娩、流产或注射毒品等药物。
- 皮肤、粘膜、软组织有细菌感染的病史：如牙周感染、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、肛周感染等。
- 消化道破损病史：如消化道穿孔、消化道手术史等。
发病机制
感染后的破伤风梭状芽孢杆菌会在机体转化为繁殖体杆菌，并且产生金属蛋白酶破伤风毒素，又称为破伤风痉挛毒素。破伤风痉挛毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑干，然后与这些部位的受体进行不可逆地结合，进而抑制突触释放抑制性传递介质，自主神经元和脊髓前角细胞的去抑制导致痛性痉挛、肌张力增高和广泛的自主神经不稳定。
病理生理学
破伤风杆菌的芽胞在缺氧环境中发育为增殖体，迅速繁殖的同时产生大量破伤风痉挛毒素。菌体及痉挛毒素，在局部并不会引起明显的病理改变，伤口处无明显急性炎症，甚至可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，就会与联络神经细胞的突触相结合，进而抑制突触释放抑制性传递介质。由于中枢抑制消失，就会引起运动神经元兴奋性增强，进而导致随意肌紧张与痉挛。痉挛毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，导致交感神经过度兴奋，进而引起血压升高、体温升高、心率增快以及自汗等。
传播机制
传播途径
破伤风不能在人与人之间传播，一般由广泛存在于泥土中的破伤风杆菌感染伤口造成。
传染性
破伤风不会在人与人之间传染，是可以通过疫苗预防的具有感染性而无传染性的疾病。
临床表现
破伤风潜伏期通常为7～8天，也可能短至24小时或者长达数月、数年。一般潜伏期越短者，患者的预后越差，大概90％的病人在受伤后的2周内发病。非新生儿破伤风的临床表现可分为3种类型：全身型破伤风、局部型破伤风以及头部型破伤风。
全身型破伤风
全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。其临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，随疾病进展可出现张口困难、苦笑面容，甚至牙关紧闭，进一步加重可出现颈僵硬、板状腹、角弓反张等，还可能造成周期性呼吸暂停、吞咽困难或上气道梗阻。感染严重者伴有自主神经过度兴奋，早期可表现为易激惹性、出汗、心动过速和躁动。在晚期常出现大量出汗、不稳定型高血压或低血压、心律失常、发热。
局部型破伤风
该类型较少见，临床表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性的肌肉收缩，但有可能发展为全身型破伤风。
头部型破伤风
头部型破伤风发生于耳部感染或者头部外伤后，临床表现为张口受限（或牙关紧闭）合并1个以上的颅神经麻痹，可累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经。
诊断
诊断原则
破伤风的诊断通常根据上述典型临床表现。若患者有破伤风易感损伤史并且既往未全程接种破伤风免疫制剂，则尤其应该考虑破伤风。
症状诊断
非新生儿破伤风至少需要有以下两项表现之一：
- 牙关紧闭或者苦笑面容。
- 疼痛性肌肉痉挛。
检查项目
- 伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR：检测阳性即可确诊，但是阴性并不能排除诊断。
- 压舌板试验：检查时使用压舌板轻触患者咽后部，正常为发生咬肌反射性痉挛，而非正常的反射性恶心为阳性，可以辅助诊断。
- 破伤风抗体检测：询问患者近期是否有破伤风人免疫球蛋白（HTIG）、破伤风抗毒素（TAT）、马破伤风免疫球蛋白注射史，若破伤风抗体检测为阳性，则患破伤风的可能性小，有助于辅助诊断。
鉴别诊断
脑膜炎
患者有角弓反张、颈项强直等症状，通常合并有剧烈头痛、呕吐、高热、意识障碍等，并且脑脊液检验及头颅MRI检查异常。
狂犬病
有被猫、狗、蝙蝠咬伤或者抓伤的病史，主要表现为吞咽肌痉挛，患者“恐水”症状明显， 饮水时不能下咽且流大量口涎。
癫痫
癫痫发病时多伴有意识障碍，在癫痫发作间歇期没有肌肉强直表现，而破伤风痉挛发作时意识清楚，在挛间歇期肌肉仍持续强直。
口腔或咽部感染
患者虽有牙关紧闭症状，但是没有明显的肌肉痉挛，并且会有局部脓肿等感染表现及发热。
僵人综合征
僵人综合征是一种罕见的以重度肌肉强直为特征的神经系统疾病。自主运动、噪音或情绪波动等可诱发阵发性肌肉痉挛，破伤风也会出现所有这些症状。僵人综合征与破伤风不同，无牙关紧闭或面部痉挛，且对地西泮反应迅速。
药物性肌张力障碍
吩噻嗪类药物或者甲氧氯普胺等能起头部及颈部的肌肉扭转动作和眼球偏斜，但在痉挛发作间歇期没有肌肉强直，破伤风患者无眼球偏斜，且痉挛发作间歇期仍有肌肉强直。给予抗胆碱能药物对药物性肌张力障碍引起的痉挛有效，但对破伤风患者无效。
癔病
癔病虽可以出现牙关紧闭和肌肉痉挛，但通常患者既往有癔病史，且有独特的性格特征，一般在精神因素诱发下突或牙关紧闭。患者注意力被转移的时候，肌肉痉挛会缓解，有助于鉴别诊断。
神经阻滞剂恶性综合征
神经阻滞剂恶性综合征患者可出现自主神经不稳定及肌肉强直。但若患者近期因使用此作用药物（如氟哌啶醇）出现发热、神志改变等表现，可进行鉴别。
治疗
治疗原则
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，特别是新生儿和吸毒者，因此要采取积极的综合治疗措施，需要清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持患者呼吸道通畅和防治并发症等。
一般治疗
- 伤口处理：凡是能找到的伤口，伤口内存留坏死组织以及引流不畅者，需要在抗毒血清治疗后，使用麻醉并控制痉挛下进行清创，应用3％过氧化氢溶液进行冲洗，伤口处置放引流物充分引流。即使部分看上去已愈合的伤口，但痂下可能存在窦道或死腔，也应该仔细进行检查。
药物治疗
- 抗毒素的应用：破伤风人免疫球蛋白（HTIG）是首选制剂，当不能获得HTIG时，通常使用破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离的毒素，但只在早期应用有效，若毒素已与神经组织结合，通常难以起效。
- 抗生素治疗：首选青霉素，可进行肌内注射或大剂量静脉滴注，来抑制破伤风梭菌。也可给口服或静脉滴注甲硝唑。若伤口有混合感染，则相应选用抗菌的药物。
对症治疗
- 控制肌肉痉挛：应注意控制病房内的光线和噪声，防止诱发肌肉痉挛。可用苯二氮卓类（如地西泮）控制肌肉痉挛。
- 治疗自主神经功能障碍：纠正自律性不稳定的首要前提是充分镇静。可选择阿片类药物（如吗啡）。
- 气道管理：中度及以上严重程度的患者，特别是用药后肌肉痉挛控制不理想者，应尽早考虑行气管切开或气管插管术。
- 一般支持性措施和并发症的防治：定期监测水、电解质和酸碱平衡状态并及时纠正，注意营养支持，预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓等并发症。
预防
外伤后及时进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要，若患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗（TTCV）全程免疫或者免疫接种史不清楚，应当及时完成TTCV全程免疫接种。破伤风免疫制剂包括破伤风主动免疫制剂和破伤风被动免疫制剂。
破伤风主动免疫制剂
包含破伤风疫苗（TT）、吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗（DTaP）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）等。
破伤风被动免疫制剂
包含破伤风抗毒素（TAT）、破伤风人免疫球蛋白（HTIG）、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]。
预后
历史
- 大约300年前，Hippocrates就已经描述了破伤风这种疾病。
- 1884年，意大利病理学家Carle和Rattone发现破伤风的病因是由于感染造成的，同年，Nicolaier通过动物实验发现破伤风的发病与泥土中的病原微生物有关。
- 1890年，KundFaber通过给动物注射病原体的培养滤液使动物产生破伤风的症状，进而证明了致病毒素的存在，同一年，Behring和Kitasato通过向家免和豚鼠体内注射破伤风毒素而制备出破伤风抗毒素（TAT）。
- 1898年，Chauffard和Quenu首次将TAT脑内注射用于治疗破伤风。
- 20世纪60年代，国外研制出破伤风免疫球蛋白(TIG)开始应用于临床，而且很少有过敏反应发生。
- 中国自1959年采用胃酶消化、硫酸铵盐析等工艺开始了精制TAT的生产。
- 20世纪80年代，中国又开始了人源特异性免疫球蛋白的生产，目前主要是通过采集经人用破伤风疫苗或破伤风类毒素免疫献血员的高效价血浆，进行分离提取并经病毒灭活处理，然后得到特异性的免疫球蛋白。
流行病学
破伤风在发达国家发病率较低，但在低收入国家与不发达地区仍然是一个严重的公共卫生问题，估计全世界每年破伤风发病数约100万例，由感染破伤风造成死亡人数为30万-50万例。中国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测与报告体系，在中国非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区，并且误诊率和漏诊率较高，因此发病率可能存在比较严重的低估。
公共卫生
- 在1978年，中国将百日咳白喉破伤风联合疫苗纳入国家免疫规划。
- 在2012年，中国已经成功消除了产妇和新生儿破伤风。
- 在2016年，《健康中国2030规划纲要》给破伤风防治工作提出了目标，到2030年中国健康状况达到高经济收入国家水平。
- 在2017年，世界卫生组织(WHO)破伤风疫苗立场文件指出，破伤风疫苗接种的目的是要在全球消灭破伤风，并通过预防接种提高破伤风疫苗覆盖率以确保所有人群终生具有预防破伤风的能力。
- 在2019年，国家卫生健康委员会印发《非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)》和《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019年版)》，文件确定了破伤风防控策略和措施，仍然需要对目标人群进一步规范破伤风防治措施。
研究进展
破伤风免疫制剂的应用对预防破伤风感染至关重要，破伤风的主动免疫是将TTCV接种于人体后产生获得性免疫力的措施，特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保护性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂，这才能获得足够高且持久的抗体水平，全程接种后的保护作用可达5-10年。
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作者
