前列腺炎
前列腺炎一般认为是一组疾病,是指前列腺遭受细菌、衣原体、支原体等病原体的入侵或遭受非感染性因素而发炎,患者以小腹部、骨盆区域疼痛或不适,尿频、尿急、尿痛等排尿异常以及全身不适等为特征的一组疾病。久坐不动、长期骑行,性生活频繁、不规律的人群,是前列腺炎的高危人群。
基本信息
主要症状
阴部位疼痛或酸胀不适,排尿时有异常感觉,出现性功能障碍等。
主要原因
尿道感染、尿道器械操作等引发细菌感染,或者与沙眼衣原体、支原体、滴虫等感染有关。
诊断指标
前列腺液检查白细胞>10/高倍视野,尿液检查可见细菌或无细菌;直肠指检显示前列腺肿大或缩小;有小腹痛、骨盆痛、排尿异常等症状。
相关药物
环丙沙星、诺氟沙星、红霉素、多西环素、红霉素、普乐安等。
前列腺是男性生殖系统中重要的性腺器官,一般认为女性不存在解剖意义上的前列腺,因此前列腺炎是男性生殖系统的特有疾病。前列腺的外形似栗子,位置在耻骨联合的后方、小骨盆内,尖端靠近盆底肌,有一部分前列腺环绕尿道,这部分就是尿道外括约肌。
根据病程和是否有细菌感染,可分为Ⅰ型-急性细菌性前列腺炎、Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎、Ⅲ型-慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征、Ⅳ型-无症状性前列腺炎等不同的种类。
流行病学调查显示,50岁以下的成年男性患病率较高,31~40岁是高发年龄,中国的一项大样本调查显示前列腺炎样症状发生率约为8.4%;另有研究显示中国慢性前列腺炎发病率为6.0%~32.9%。一般通过临床症状,结合直肠指诊,尿液和前列腺液检查等可确诊,成年男性都有可能罹患前列腺炎。
分型
前列腺炎新旧分型对比表 |
1978传统分型 | 美国国立卫生研究院1995分型 |
急性细菌性前列腺炎 | I型-急性细菌性前列腺炎(ABP) |
慢性细菌性前列腺炎 | Ⅱ型-慢性细菌性前列腺炎(CBP) |
慢性非细菌性前列腺炎 | Ⅲ型-慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS) | ⅢA-炎症性CPPS |
前列腺痛 | ⅢB-非炎症性CPPS |
| Ⅳ型-无症状性前列腺炎(AIP) |
(一)1978年传统分型
基于Meares-Stamey“四杯法”的检测方法,1978年Drach等根据与前列腺感染的理解,将前列腺炎分为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛四类。
所谓四杯法,是指取小便时的初始尿液、中段尿液、小便后前列腺按摩液、前列腺按摩后排尿时的尿液这4杯液体进行细菌等病原体检查,根据检查结果结合临床症状进行的分类。
(二)美国国立卫生研究院1995年分型
1995年,美国国立卫生研究院根据当时对前列腺炎的基础研究和临床研究,制定了新的分类方法,分为四大类: I型-急性细菌性前列腺炎。表现为突然发病,发热,伴有下腹部/会阴部疼痛不适,持续性的尿频、尿急、尿痛、小便时灼热感等。血液和尿液细菌培养阳性。
Ⅱ型-慢性细菌性前列腺炎。表现为病程较长,反复出现尿频、尿急、尿痛、小便灼热感等症状,持续超过3个月。前列腺按摩液、精液、前列腺按摩后尿液中白细胞数量升高,细菌培养阳性等。
Ⅲ型-慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,相当于Meares-Stamey分型中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛。表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适,持续超过3个月,伴有程度不等的尿频、尿急、尿痛、小便时灼热感等小便异常以及阳痿、早泄等性功能障碍。还可有腰腹部的疼痛不舒服,焦虑、抑郁等症状。前列腺按摩液、精液、前列腺按摩后尿液细菌培养结果阴性。
根据对前列腺按摩液、精液、前列腺按摩后尿液进行常规显微镜检查结果,Ⅲ型又可分为ⅢA型-炎症性慢性骨盆疼痛综合征(白细胞数量升高),ⅢB型-非炎症性慢性骨盆疼痛综合征(白细胞数量正常);
病因
致病原因
1、急性细菌性前列腺炎
(1)感染途径
尿道上行感染:一般由引发尿道感染的致病菌上行到达前列腺而感染所致。
感染尿液经前列腺管逆流感染:当有急性膀胱炎、急性尿潴留以及急性淋菌性后尿道炎时,感染的尿液经前列腺逆流可引起急性细菌性前列腺炎。
血行感染:即来自于皮肤感染病灶疖、痈,或者口腔、呼吸道的感染病灶如扁桃体炎、龋齿、肺炎等的细菌,进入血液中,跟随血流进入前列腺而引发急性细菌性前列腺炎。
(2)致病菌
大多数是革兰阴性杆菌、假单胞菌,如大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、淋球菌、衣原体、支原体等。
2、慢性细菌性前列腺炎
主要经尿道上行感染所致。
主要致病菌包括克雷伯菌属、葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌或链球菌等,也有淋球菌感染者。
3、慢性非细菌性前列腺炎
病因复杂,目前尚不完全确定,可能是病原体感染、拍尿功能障碍、精神心理因素、神经内分泌因素、免疫反应异常等诸多因素综合作用的结果。
(1)病原体感染:虽然本类型一般检查不出病原体感染,但仍然可能与厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌、沙眼衣原体、支原体等感染有关系,只不过目前尚无可靠证据。
(2)排尿功能障碍:有研究显示,慢性非细菌性前列腺炎也可能与多种原因导致的尿道括约肌过度收缩,使得排尿时膀胱出口梗阻、残余尿增多、尿液反流入前列腺等有关系。反流入前列腺的尿液,不仅会刺激前列腺,也可能会带入细菌,从而会导致慢性前列腺炎。
(3)精神心理因素:研究认为有超过一半的慢性前列腺炎患者存在精神心理因素和人格特征改变,比如说焦虑、抑郁、癔病、疑病症等,可能会导致植物功能紊乱,进而使得后尿道神经肌肉功能失调,导致骨盆区域出现疼痛和排尿功能失调等。
而消除精神紧张等心理因素后,可以使症状得到缓解或者痊愈。
(4)神经内分泌因素:由于慢性非细菌性前列腺炎中的前列腺痛的患者往往存在容易发生心率和血压波动的现象,因此认为其可能与自主神经反应有关系。可能是由于前列腺、尿道的局部出现病理刺激,然后通过前列腺的传入神经刺激脊髓的反射,使腰、骶髓的星形胶质细胞激活。
神经冲动会通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动,然后交感神经末梢会释放出去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等,从而引起膀胱尿道的功能紊乱,导致会阴部、盆底肌肉异常的活动,在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛等现象。
(5)免疫反应异常:研究显示了免疫因素在Ⅲ型前列腺炎(慢性非细菌性前列腺炎)的发病中起到了重要的作用,比如发现白介素10水平与Ⅲ型前列腺炎(慢性非细菌性前列腺炎)的疼痛症状呈现正相关,也就是水平越高越疼,而使用免疫抑制剂治疗后有一定效果,因此表明可能是一种过敏发性炎症反应或者是自身免疫性疾病。 (6)氧化应激学说、盆腔相关疾病因素、下尿路上皮功能障碍,也都可能与慢性非细菌性前列腺炎的发病有一定的关联性,只不过目前尚不确认。
诱发因素
1、急性细菌性前列腺炎
尿道器械操作可诱发,比如插导尿管等。
2、慢性细菌性前列腺炎
如果尿道有感染,在射精时致病菌会大量挤向前列腺的周围层。如果性生活过频或者手淫过频,频繁有细菌进入前列腺内,就容易引发慢性细菌性前列腺炎。
另外,如果存在憋尿行为或者其他原因导致排尿不畅,存在感染的尿液会经过前列腺管逆流进入前列腺组织内,形成微结石,从而容易引发慢性细菌性前列腺炎。
3、慢性非细菌性前列腺炎
研究发现,性生活无规律、经常阴茎勃起而不射精,或者经常强制中断性交,或者长期骑车、长时间坐着等,会导致盆腔以及前列腺充血,从而容易引发慢性非细菌性前列腺炎。
另外,过量饮酒或者说是吃辛辣食物,也可能会加重慢性非细菌性前列腺炎的症状,机制不明确。
高危人群
上述人群因为这些不良生活习惯会导致盆腔以及前列腺充血,从而引发前列腺炎。
病理生理学
前列腺炎的类型不同,病理生理也有所不同。以Meares-Stamey分型的四种类型为例,其病理生理学分别如下:
(一)急性细菌性前列腺炎
按照病理生理学改变,可以将急性细菌性前列腺炎分为3个阶段:充血期、小泡期和实质期。
充血期:主要表现为后尿道、前列腺管以及周围间质组织充血、水肿和圆细胞的浸润。可见有成片的分叶核粒细胞,还可见到腺管上皮细胞出现有增生、脱屑等。
小泡期:表现为炎症浸润继续发展,前列腺管和小泡出现更明显的水肿及充血,前列腺小管和腺泡会膨胀,从而会形成许多小型的脓肿。
实质期:表现为微小的脓肿逐渐增大,侵入更多的前列腺实质内和周围的基质内。这种一般是葡萄球菌感染多见。单纯的急性前列腺炎而不伴随有任何慢性前列腺炎的病理表现者,并不常见,大多病理与慢性前列腺炎同时存在。
(二)慢性细菌性前列腺炎
病理改变可见炎症反应相比急性前列腺炎较为局限和不明显。观察前列腺腺泡及其周围组织,可见有不同程度的浆细胞和巨噬细胞、区域性淋巴细胞的聚集。前列腺腺叶中纤维组织增生明显。
部分患者可见因前列腺管被脓性物质以及脱落的上皮细胞阻塞,可导致前列腺管内容物引流不畅,前列腺小泡扩张。
如果前列腺的纤维化严重,腺体可出现萎缩,并可延及后尿道,使膀胱经发生硬化。进而也可导致精囊及输精管壶腹同时也有慢性炎症变化,壁层增厚,周围有组织增生出现。
(三)慢性非细菌性前列腺炎
前列腺组织学检查可无特异性的改变,可见前列腺导管和腺体以及周围有较多的淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润,但一般都是局灶性的。腺上皮可能会有局灶性的破坏,也可出现增生现象。
与慢性细菌性的前列腺炎相比,炎症反应物有明显的差异。但临床症状表现相似,只是各种检查均未发现致病菌。
(四)前列腺痛
目前病理变化还不清楚,可能与盆底肌肉习惯性挛缩和痉挛有关,疼痛感常与局部炎症有关,精神情绪也对疾病有一定的影响。
临床表现
(一)急性细菌性前列腺炎
1、主要症状
突然发病,表现为小便时疼痛,伴随有尿频、尿急,排尿时需站立等待一段时间才能尿出,尿线有间断现象,甚至有时候突然就尿不出来了。
在会阴部以及耻骨上有疼痛,阴茎酸痛不适等症状。
会有高热,怕冷,全身颤抖(打寒战),恶心、呕吐以及败血症等症状。
2、并发症
可导致急性尿潴留、附睾炎、直肠或者会阴瘘、急性肾盂肾炎。
(二)慢性细菌性前列腺炎
1、主要症状
排尿异常:有尿频、尿急、尿痛、小便灼热感或尿道不适感等排尿异常症状,在排尿后或者大便后经常会出现有白色分泌物从尿道口流出,称为滴白现象。
疼痛感:主要是会阴部、下腹部隐隐作痛不舒服,有时候腰骶部位、耻骨上以及腹股沟的位置也会出现酸胀感。
性功能异常:可有勃起功能障碍(阳痿)、早泄、遗精或者射精时疼痛等不适。
2、其他症状
如果合并有精囊炎,可导致射精时精液发红或有血丝等血精现象。
3、并发症
可出现变态反应性的并发症,比如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。
(三)慢性非细菌性前列腺炎
1、主要症状
长期、反复的会阴部、下腹部的疼痛或不适感,明显而且长期存在。
有尿频、尿不尽的症状。
诊断
(一)急性细菌性前列腺炎
一般根据典型的临床表现和既往有泌尿系统或其他部位的急性感染病史可诊断。
1、症状诊断
有突然出现排尿疼痛,尿频、尿急、排尿时有需要等待才能尿出,尿线中断甚至排不出尿等症状。
2、检查项目
(1)直肠指检:可以摸到肿胀、有压痛而且局部温度升高、表面光滑的前列腺;如果形成脓肿了,可以摸到有波动感或饱满感的肿块。需要注意,由于进行前列腺按摩或穿刺时,可能会导致感染蔓延,可能会引发精囊炎、附睾炎、菌血症等,因此禁忌作前列腺按摩或前列腺穿刺。 (2)尿常规分析与尿沉渣检查:可见有白细胞增多。
(3)血液细菌培养或尿液细菌培养,为阳性。
(二)慢性细菌性前列腺炎
一般通过症状和前列腺按摩液有致病菌存在可诊断。
1、症状诊断
有反复出现的尿频、尿急、尿痛以及排尿时出现尿道不适感,排便或排尿后有白色分泌物滴出等。
有会阴部、下腹部的坠胀、疼痛不适等。
伴随有阳痿、早泄、遗精等。
2、检查项目
(1)直肠指检:可以摸到饱满、增大、质地柔软有轻度压痛的前列腺。发病时间较长者可能会出现前列腺缩小、变硬且有小的硬结等症状。
(2)前列腺液、尿常规分析与尿沉渣检查:如果检查发现前列腺液中白细胞>10个/高倍镜视野,卵磷脂小体减少,有助于诊断前列腺炎。
此方法就是Meares-Stamey的“四杯法”。检查时需要注意,在充分饮水后小便时,取刚尿出的尿、中段尿做观察;然后进行前列腺按摩,收集前列腺液;最后再排尿取样检查。
(3)超声检查:前列腺会显示为结构界限不清、混乱,这是前列腺炎的现象。
(4)膀胱镜检查:如果可观察到后尿道、精阜部位出现充血、肿胀,则是慢性前列腺炎的现象。
(三)慢性非细菌性前列腺炎
1、症状诊断
与慢性细菌性前列腺炎症状基本相同,不同点主要是没有反复的尿路感染发作。主要以会阴部位、阴茎、肛门周边、尿道、耻骨部位、腰骶部位等不适疼痛为主。
2、检查项目
(1)前列腺液、尿常规分析与尿沉渣检查:会发现前列腺液中没有细菌,尿液检查也没有发现明显的细菌。
(2)影像学检查:盆腔CT、MRI或经直肠超声,可显示出前列腺有肿胀的炎症表现等。
(3)前列腺穿刺活检:可见前列腺组织存在炎症细胞浸润,但没有明显的细菌侵蚀。
鉴别诊断
1、耻骨骨炎与慢性前列腺炎鉴别
2、精囊炎与慢性前列腺炎鉴别
治疗
(一)急性细菌性前列腺炎
主要的治疗目的是治愈疾病,消除不适症状,通过一般治疗和药物治疗可获得疗效。
1、一般治疗
卧床休息、输液、使用抗生素、止疼、解痉、退热等药物治疗;大量喝水。
2、临床治疗
(1)药物治疗
抗生素是主要的药物,常用如环丙沙星、氧氟沙星等喹诺酮类药物;头孢菌素类药物,妥布霉素、氨苄西林等;如果是衣原体感染还可使用红霉素、阿奇霉素治疗;淋球菌感染可使用头孢曲松;如果是厌氧菌感染可使用甲硝唑等。
为了提高抗菌效果,建议在治疗前进行血液和尿液标本的细菌培养,然后根据结果选择敏感的抗生素治疗。 伴随发热、疼痛,则可选用非甾体类抗炎药,如布洛芬、对乙酰氨基酚等药物治疗,缓解发热、疼痛等不适。
(2)手术治疗
如果出现急性尿潴留,要避免经尿道导尿引流,可以进行耻骨上穿刺造瘘进行治疗。
如果形成了前列腺脓肿,主要通过会阴部位切开引流排脓治疗。
(二)慢性细菌性前列腺炎
治疗起来较为困难,药物疗效一般不佳,需要交替用药,同时还要进行理疗等。
1、一般治疗
通过健康教育、心理和行为辅导对于患者病情的缓解有帮助。要劝诫患者戒烟戒酒,减少久坐,忌酒,不要吃辛辣食物,不要长途骑行,性生活要规律。不要憋尿,注意防寒保暖,加强体育锻炼等。 2、临床治疗
(1)药物治疗
抗生素:一般首选红霉素、多西环素等抗生素治疗,这类药物的穿透性较强,有利于提高疗效。另外喹诺酮类药物如环丙沙星、诺氟沙星;头孢类药物头孢噻肟、头孢曲松等;大环内酯类药物如阿奇霉素、克拉霉素;四环素类药物米诺环素等。可以联合用药、交替用药。
α受体阻滞剂:强烈推荐,具有松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌,从而对下尿路症状和疼痛具有改善的作用。一般推荐使用的药物包括坦索罗辛、多沙唑嗪、萘哌地尔、特拉唑嗪、赛洛多辛等。对改善尿急、尿频、尿痛和提高生活质量有帮助。
另外,萘哌地尔对于改善男性前列腺炎导致的勃起功能障碍有帮助。但是要注意用药时可能会出现的眩晕、直立性低血压等问题。
植物制剂:如普乐安、普适泰、沙巴棕及沙巴棕浸膏,具有抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩和尿道平滑肌松弛等作用,改善排尿不适的问题。
(2)理疗
可进行热水坐浴、离子导入以及前列腺按摩等治疗,其中前列腺按摩推荐每周按摩一次,以引流炎性分泌物,有助于减轻局部炎症。
(3)中医治疗
一般中医认为属于下焦湿热与瘀血阻滞下焦有关,因此可使用活血化瘀类药物和清热解毒类药物治疗,如八正散、前列腺汤等加减治疗。
(三)慢性非细菌性前列腺炎
治疗一般较为困难,治疗目的主要为缓解症状,很难彻底治愈。
1、一般治疗
要保持情绪开朗,避免憋尿,避免久坐,避免长期骑行,避免吃辛辣刺激性食物,避免饮酒等。
2、药物治疗
如果确认存在衣原体、支原体感染,可使用米诺环素、多西环素以及碳酸氢钠片等药物治疗,如果未发现明确病原体,可使用红霉素、甲硝唑等治疗。
还可使用α受体阻滞剂,如多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛、特拉唑嗪等。对改善尿急、尿频、尿痛和提高生活质量有帮助。
另外,萘哌地尔对于改善男性前列腺炎导致的勃起功能障碍有帮助。但是要注意用药时可能会出现的眩晕、直立性低血压等问题。
某些植物制剂,如普乐安、普适泰、沙巴棕及沙巴棕浸膏等,具有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩和尿道平滑肌松弛等作用,改善排尿不适的问题。
非甾体类抗炎药,如塞来昔布等,可以改善盆腔疼痛和不适感,属于经验性用药。
抗抑郁药和抗焦虑药:主要是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和苯二氮䓬类药物,可以缓解抑郁、焦虑情绪严重的慢性前列腺炎患者的情绪,进而缓解排尿异常和疼痛等躯体症状。
M受体阻滞剂:如索利那新、托特罗定等,可以改善尿频、尿急以及夜尿次数多等不适。
3、理疗
每日进行热水坐浴,每周进行1次前列腺按摩,进行生物反馈治疗和针灸治疗等。
需要注意,对于未婚和未生育者不推荐热水坐浴。
4、生物反馈治疗
通过生物反馈治疗仪和电刺激等,有助于使盆底肌松弛,是的盆底肌功能恢复协调,松弛外括约肌,缓解慢性前列腺炎的会阴部不适合排尿异常症状。
5、经会阴体外冲击波治疗
对于慢性非现金的症状缓解有一定的作用。
6、心理干预
对慢性非细菌性前列腺炎以及慢性细菌性前列腺炎患者都可进行心理干预,有助于缓解患者的情绪,进而对于改善患者的身体不适有帮助。
预防
预后
急性细菌性前列腺炎一般预后良好,通过积极治疗有望能够治愈。
慢性细菌性前列腺炎,一般治疗效果多不理想,容易反复发作,症状并加重。
慢性非细菌性前列腺炎,一般治疗效果也不理想,也容易反复发作加重。
慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎都不致命,但会影响性功能和生育能力。
历史
1、前列腺炎病因认识史
在19世纪的后期,认为慢性前列腺炎是骑马、坐车等反复损伤导致的会阴部损伤,或者是手淫过度、性生活过度等导致的。
到了20世纪的初期,随着细菌学的发展,发现细菌是前列腺炎的病因,而且认为是淋球菌感染所致。
20世纪三十年代,发现革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌也是引发前列腺炎的病因。 20世纪五十年代,发现非细菌性的病因也可引发前列腺炎。
2、前列腺炎分类演化史
3、前列腺炎统一诊断标准演化史
流行病学
前列腺炎多见于中青年人群,尤其是50岁以下的成年男性,高发年龄是31~40岁,不过各个年龄段的成年男性都有可能发病。
美洲,20~79岁男性人群前列腺炎患病率为2.2%~16%;
欧洲,20~59岁男性人群前列腺炎患病率为14.2%;
亚洲,20~79岁男性患病率为2.67%~8.7%。
中国,慢性前列腺炎发病率为6.0%~32.9%。
中国,有一项大样本调查研究,发现前列腺炎症状发生率为8.4%。
有资料显示约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。有资料显示前列腺炎病人占泌尿
外科门诊病人的8%~25%;尸检中的患病率为24.3%~44%。