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手足口病
一种儿童传染病
一种儿童常见传染病
手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是肠道病毒（enterovirus，EV）感染导致的一种儿童常见传染病，其中柯萨奇病毒 A 组16型 ( Coxsackie virus A16，Cox A16 ) 和肠道病毒71型 ( Enterovirus71，EV71 ) 最常见。
基本信息
疾病名称
手足口病
英文名称
hand，foot and mouth disease，缩写为HFMD
主要症状
发热，手、足、口腔等部位出现散在的皮疹或疱疹
主要原因
肠道病毒感染引起
诊断指标
通过流行病学史、症状、体格检查进行诊断，经实验室病原学检查明确诊断
相关药物
甘露醇、免疫球蛋白、糖皮质激素
类型
儿童常见传染病
医学专科
传染病科、皮肤科、小儿内科
ICD11编码
1F05.0
主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，四季均可发病，夏秋季最常见。学龄前儿童常发生，3 岁以下儿童发病率最高。
临床表现为手、足、口腔等部位的皮肤黏膜出现皮疹、庖疹、溃疡。
目前EV71灭活疫苗已经运用在临床，但治疗上仍缺乏特效治疗药物，主要是对症治疗。
手足口病是全球性疾病，中国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万~205.06/10万，病死率为6.46/10万~51.00/10万。
临床分型
手足口病临床可分为普通病例和重症病例两种，其中重症病例又根据病情严重情况分为重型、危重型两种临床分型。
普通病例
起病急
发热，口腔黏膜可见散在的疱疹， 手、足及臀部可见斑丘疹、疱疹，在疱疹四周可见炎性红晕，疱内液体较少。同时可伴有咳嗽、流涕、食欲下降等临床表现。一部分病例只有皮疹或疱疹性咽峡炎的表现。
大多数1周内可以痊愈， 预后良好。
部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为斑丘疹。
重症病例
- 重型
可有神经系统受累的表现。
- 精神状态差、易惊、嗜睡、澹妄；头痛、呕吐；四肢抖动，肌阵挛、共济失调、眼球震颤、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。
- 体征：脑膜刺激征，腮反射减弱或消失。
- 危重型
有以下的任一种临床表现
- 频繁的抽搐、昏迷，出现脑疝
- 呼吸困难、发绀、咳血性泡沫痰、肺部啰音等
- 出现休克等循环功能不全表现
病因
致病原因
手足口病由肠道病毒引起。
病原体
肠道病毒为小RNA病毒科肠道病毒属。
主要致病血清型有柯萨奇病毒(coxsackievirus，CV)A组4~7、9、10、16型和B组1~3、5型，埃可病毒(echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型(enterovirusA71，EVA71)等。
CVA16和EVA71最为常见的致病类型，重症及死亡患者多由EVA71所致。近年部分地区CVA6、CVA10有增多趋势。
发病机制与病理生理学
发病机制
人肠道病毒通过呼吸道或消化道侵入机体，可在局部的黏膜上皮细胞或淋巴组织中进行复制，并通过从口咽部的分泌物或粪便排出。继而入侵到局部淋巴结，进入血液系统，导致第一次病毒血症。
随后，病毒通过血液循环到达携带病毒受体的靶组织，如深层淋巴结、网状内皮组织、肝、脾、骨髓等处进行大量的复制，再次进入血液循环引起第二次病毒血症。
最终病毒通过血流播散至全身各个器官， 如皮肤黏膜、神经中枢系统、心脏、肺、肝 、脾等，并进行复制导致病变。
肠道病毒在机体内有广泛的受体，病毒感染后，与不同靶组织受体相结合，在各个组织和器官的细胞中复制，导致一系列组织病理改变和应激反应，从而出现各种临床表现。
EV71有高度的嗜神经性， 入侵中枢神经系统后，可导致大脑、中脑、小脑及脑干损伤，引起无菌性脑膜炎、脑脊髓膜炎、 急性迟缓性麻痹和感染后神经系统综合征，其中脑干脑炎引起的临床症状较重。
一般情况下柯萨奇病毒 A 组不引起细胞病变，因此症状一般较轻；柯萨奇病毒B组、肠道病毒71型、埃可病毒引起细胞病变，可表现为严重病例。
病理生理
皮疹或疤疹是手足口病特征性组织学病变。光镜下表现为表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞碎片；水疱周围的上皮细胞间和细胞内水肿；水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润。电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。
脑膜脑炎、心肌炎和肺水肿是手足口病的严重并发症。 少数危重患者有脑组织水肿或脑疝形成。
组织学见以中枢神经系统炎症为主，其中脑干脑炎及脊髓灰质炎症最明显，神经元变性、坏死或消失，中性粒细胞浸润，脑及脊髓内小血管内皮细胞变性、坏死、血栓形成，血管周围可见单核淋巴细胞呈套袖样浸润。
脑膜脑炎表现为淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润局灶性出血和局灶性神经细胞坏死以及胶质反应性增生。
心脏受累表现为心肌肥大，局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润，无病毒包涵体。
肺部受累表现为多灶性出血的水肿和局部透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生及片状肺不张，一般无明显炎性细胞浸润及弥漫性肺泡损伤，无病毒包含体。
流行病学
传染源
手足口病的传染源包括患者和隐性感染者。
流行期间，患者为主要传染源，无明显前驱期，病毒主要存在于血液、鼻咽分泌物及粪便中，其中粪便中病毒排毒时间为4～8周，一般以发病后1周内传染性最强。
散发期间，隐性感染者为主要传染源。
传播途径
粪—口途径传播是手足口病的主要传播途径，其次是呼吸道飞沫传播和密切接触传播，如口鼻分泌物、疱疹液、被污染的手及物品等。
手足口病的传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物及患者的黏膜庖疹液中有大量病毒，接触到其污染的手、日常用品、衣物及医疗器具等均可感染，其中，污染的手是传播中的关键媒介。
在流行地区，苍蝇、蟑螂可机械携带病毒，在传播中起一定作用。
易感人群
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，隐性感染与显性感染之比约为100:1，显性及隐性感染后可获得一定免疫力，持续时间不明确。
低年龄组儿童 (5岁以下儿童为主，3岁以下发病率最高）最为易感，成人大部分为隐性感染。
流行特征
手足口病为全球性疾病，中国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万~205.06/10万，病死率为6.46/10万~51.00/10万。
自2008年5月手足口病被纳入法定报告传染病管理以来，中国31个省（自治区、直辖市）均有报告病例，年均报告发病人数187.22万例，报告死亡病例307例，发病率为134.59/10万，死亡率为0.03/10万，病死率为0.02%。
临床表现
临床分期
手足口病的潜伏期多为2～10天，平均3～5天，根据疾病的发生发展过程，将手足口病分为5期。
第1期（出疹期）
主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。
典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。
不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别的肠道病毒，如CVA6、CVA10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。
此期属手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。
第2期（神经系统受累期）
少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天
表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。
此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。
第3期（心肺功能衰竭前期）
多发生在病程5天内
表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。
此期属于手足口病重症病例危重型，及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。
第4期（心肺功能衰竭期）
可在第３期的基础上迅速进入该期。
临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。
此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
第5期（恢复期）
体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。
部分病例（多见于CVA6、CVA10感染者）在病后２～４周有脱甲的症状，新甲于１～２个月长出。
大多数患儿预后良好，一般在１周内痊愈，无后遗症。
少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。
辅助检查
实验室检查
- 血常规及Ｃ反应蛋白：多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例和CRP可升高。
- 血生物化学检测：部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。
- 脑脊液检测：神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和（或）脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
- 血气分析：呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。
- 病原学及血清学检测：临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CAV12、EVA71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体，比急性期有４倍及以上升高。
影像学检查
- 胸部影像学：轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。
- 颅脑CT和（或）MRI：颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1、长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1、长T2信号。
其他
- 心电图：可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
- 脑电图：神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
- 超声心动图：重症患儿可出现心肌收缩和（或）舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。
并发症
手足口病并发症根据累及不同脏器表现不一，常见的呼吸系统、循环系统和神经系统并发症。
- 肺水肿：呼吸浅促，呼吸困难或节律改变；口唇发绀；咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
- 循环障碍：面色苍灰、花纹皮肤、四肢发凉，指端发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
- 脑干脑炎：神经系统并发症以脑干脑炎最严重。脑干脑炎分为三级：Ⅰ级表现为肌震颤、无力或两者皆有；II级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20%的儿童留下后遗症；Ⅲ级迅速出现心肺功能衰竭，80%的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。
诊断
临床诊断
- 流行病学资料：一般好发于5～7月份；常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；常在婴幼儿聚集场所发生，发病前有直接或间接接触史。
- 临床表现：典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热；口腔、手、足皮肤斑丘疹及疱疹样损害，臀部也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎。
- 如手足口病或疱疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例。
- 脑炎：有意识障碍，严重病例可表现为频繁抽揣、昏迷、脑水肿及脑疝，脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停，迅速死亡。
- 无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征，脑脊液有核细胞>10×106/L,脑脊液细菌培养阴性。迟缓性瘫痪急性发作，一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。
- 肺水肿或肺出血：有呼吸困难、呼吸节律不稳、心动过速、粉红色泡沫痰，胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。
- 心肌炎：心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。
- 具有以下临床特征，年龄<3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例：
心持续高热不退，体温（腋温）大于39°C，常规退热效果不佳；
精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽擂；
呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良；
高血压或低血压；
外周血白细胞计数明显增高，超过15xl09/L；
高血糖，大于8.3mmol/L。
实验室确诊
临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室确诊病例。
- 病毒分离：咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。
- 血清学检测：血清中特异性lgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。
- 核酸检测：咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测到病毒核酸。
鉴别诊断
普通病例
需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。
流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
重症病例
常表现为高热、惊厥、昏迷、迟缓性麻痹及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别。
以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊骼灰质炎鉴别。
发生神经源性肺水肿者，还应与重症肺炎鉴别。
循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
散发或不典型病例鉴别
- 心口蹄疫：一般发生于畜牧区，主要通过接触病畜，经皮肤黏膜感染，成人牧民多见，四季散发。皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疤，疱疹易溃破，继发感染成脓庖，然后结珈、脱落。
- 疱疹性口炎：由单纯疱疹病毒感染引起，多发于3岁以下，典型表现为口腔黏膜多个针头大小、壁薄透明、成簇分布的小水疤，常累及齿限，一般无皮疹，常伴颊下或颌下淋巴结肿痛。
- 脓疱疹：多发生于夏秋季节，儿童多见，传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行。皮疹好发于颜面、颈、四肢等暴露部位；形态初起时为红斑、丘疹或水疤，迅速变成脓疤，庖壁菏易破，痛痒。重者可伴有高热、淋巴结肿大或引起败血症。实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。
治疗
一般治疗
- 消毒隔离：避免交叉感染。应隔离至体温正常、皮疹消退，一般约2周时间。患儿所用物品应彻底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可在日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。
- 休息及饮食：注意休息多饮温开水。清淡饮食、食用易消化、富含维生素的食物。口腔有糜烂时进流质食物，禁食刺激性食物。
- 口咽部庖疹治疗：餐后用温水漱口，口腔有糜烂时可使用金霉素、鱼肝油外用。可使用西瓜霜、冰砚散、珠黄散等任一种敷在口腔患处，每天2-3次。
- 手足皮肤疱疹治疗：患儿衣服、被褥保持清洁干燥。剪短患儿指甲， 必要时包裹双手，防止抓破皮疹， 破溃感染。选冰硕散、金黄散、青黛散等任一种用蒸熘水稀释溶化后用消毒棉签涂在患处，每天3-4次。疱疹破裂者，局部涂擦1%甲紫或抗生素软膏。
对症治疗
- 低热或中度发热，可让患儿多饮水，如体温超过 38.0摄氏度，可使用解热镇痛药，高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。
- 有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。
- 呕吐、腹泻者予补液，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。
- 注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。
病因治疗
目前手足口病缺乏特异、高效的抗病毒药物。
研究表明， 早期使用γ-干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注可有一定的疗效，若使用利巴韦林应注意其不良反应及生殖毒性。
不使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。
重症病例的治疗
除上述治疗外，应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗，并严密观察病情变化。
- 神经系统受累
- 控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇每次0.5-1.0g/kg，隔4-8小时一次，每次静脉注射20-30分钟，据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2-4小时一次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用3%氯化钠溶液。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。
- 静脉注射免疫球蛋白，总量 2g/kg，分2～5天给药。
- 酌情应用糖皮质激素，甲泼尼龙每天1～2mg/kg；氢化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2～0.5mg/kg，一般疗程3～5天。病情稳定后，尽早减量或停用，是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。
- 其他对症治疗如降温、镇静、止惊，必要时应用促进脑细胞恢复的药物 ，如神经节节脂20mg/d，静脉滴注。
- 呼吸、循环衰竭
- 保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气。出现以下情况时需要使用气管插管机械通气。
呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现丝啰音；胸部Ｘ线检查提示肺部明显渗出性病变；二氧化碳分压或者氧分压下降；面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；频繁抽搐或昏迷。
- 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。
- 根据血压、循环的变化选用米立农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。
- 保护重要脏器功能，维持内环境稳定。
- 监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素。
- 应用西咪替丁、奥美拉挫等抑制胃酸分泌。
- 抗生素防治继发肺部细菌感染。
预防
保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。
目前 肠道病毒71的灭活疫苗临床上已经开始应用，肠道病毒71灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防肠道病毒71型感染所致的手足口病，基础免疫程序为2次制剂，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成，但只能预防EV17导致的手足口病，并不能预防其他肠道病毒引起的手足口病的流行。
手足口病的传播途径较多，婴幼儿和儿童普遍易感，搞好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键 。
在手足口病的流行期间，尽量避免带婴幼儿和儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。
根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，与手足口病病发病患儿接触的密切程度，采取不同的预防施。
预后
绝大多数手足口病患者仅表现为发热及手足口部位皮疹，无严重器官系统功能损害，预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。
少数患者表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，尤其是脑于脑炎患者可能发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，甚至危及生命 ，导致死亡。
历史
自1951年在南非首次分离到柯萨奇病毒A组16型（CV-A16）毒株。
1957年首次发现CV-A16引起的手足口病暴发。
1969年美国首次分离出EV-A71型毒株，EV-A71和CV-A16这两种毒株多年来一直是手足口病的主要病原体。
1997年以来，亚太地区多次暴发EV-A71感染的手足口病。
1998年中国首次报道EV-A71C4亚型毒株，自此该毒株一直在中国流行。
1999年在中国深圳市分离到CV-A16B1a进化分支毒株，2013年之前B1a分支一直占有绝对优势。
2007年中国山东省临沂市和2008年安徽省阜阳市先后暴发EV-A71（C4a）引起的手足口病，之后该毒株在中国广泛传播。
2008年芬兰首次报道CV-A6是引起手足口病暴发疫情的新病原。同时，其他EV在手足口病病例中的比例逐渐增多。
2013年广东省等地区出现严重的手足口病流行。
公共卫生
2008年5月2日起中国卫生健康委员会将手足口病列为丙类传染病管理。
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