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左心室肥大
心肌代偿而增厚扩大的心脏病理征象
功能
由青少年开始，左心室的肌壁会变厚，使之比右心室厚三至六倍。这亦反映左心室在泵血过程中会造出比右面多五倍的压力。在每一次心跳中，左心室会接受来自肺静脉大约处于80托（相当于接近11千帕斯卡的压力）的血，接着把血压推高至大约120托（相当于16.3千帕斯卡）以将之送入主动脉。（所有压力值是在心脏处于休息状态下量度，亦为与被订为零的参考压力的周边大气层压力相对的相对值）。
一个正常的心脏，其左心室的肌肉一定可以在每一次收缩后瞬速放松以让来自肺静脉的含氧血快速地填充，此即心脏舒张期的放松与填充。瞬速的激烈收缩以推动大量的血液进入大动脉，克服非常高的大动脉压力及提供额外的压力以延伸大动脉和其他的主要动脉且为突然上升的血量提供足够的空间，此即心脏收缩期的收缩和外排。在中枢系统控制下，瞬速地增加或降低其抽泵能力。一个正常成人心脏在处于静息状态下可以每分钟大约泵出五升血液。最大的输出能力可以由非运动员的大约每分钟二十五升至达奥林匹克水平的运动员的大约每分钟四十五升。
临床意义
左心室肥大本身并非一种疾病，但往往是心脏病的先兆。左心室肥大可以是一种心肌对有氧运动和力量训练的自然反应，也会是对心血管疾病和高血压的病理反应，不过更可以由增加心脏后负荷或心肌的疾病引起。心脏肥大的原因有很多，包括高血压性左心室肥大、郁血性心衰竭、前部心机梗塞、运动员的心脏、二尖瓣逆流、主动脉狭窄、增生性阻塞性心肌病、肺动脉高压、心肺病、扩张性心肌病变、心内膜炎、心包膜积水、左心室动脉瘤、二尖瓣狭窄等等。
临床常见于下列疾病：
1、风湿性二尖瓣关闭不全
单纯的风湿性二尖瓣关闭不全较少见，临床上多合并有风湿性二尖瓣狭窄。听诊心尖部可闻及2/6级以上收缩期吹风样杂音，粗糙，第一心音可被掩盖。
2、主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全的病因包括风湿性和梅毒性。前者发病年龄较轻，多在10－40岁之间，可有风湿热病史，心功能代偿期较长，多合并二尖瓣或主动脉瓣狭窄；后者发病年龄常为34－50岁，既往有性病史，常有心绞痛发作。
3、主动脉瓣狭窄
男性多见，症状出现较晚，晚期以晕厥和心绞痛为突出的症状，晕厥可能导致突然死亡。
4、高血压性心脏病
5、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
6、动脉导管未闭
动脉导管未闭时，产生连续性杂音。杂音响亮。
7、主动脉缩窄
8、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损
患者常有重度发绀、杵状指（趾）与蹲踞体位，缺氧性发作亦常见。
9、结节性多动脉炎所致的心脏病变
表现为心绞痛或心肌梗死，类似冠心病。如病变累及肾脏，可引起高血压，从而加重心脏损害的程度。
x线表现
心电图表现
正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征。左心室肥大时，可使左室优势的情况显得更为突出，心电图上可出现如下改变：
1、QRS波群电压增高：胸导联Rv5或Rv6>2、5mV；Rv5+Sv1>4、0mV（男性）或>3、5Mv（女性）。肢体导联中，R1>1、5Mv；RaVL>1、2Mv；RaVF>2、0Mv；RI+SIII>2、5Mv.
近年，有学者建立Cornell电压标准：RaVL+Sv3>2、8mV（男）或2、0V（女）。据报道该标准可以提高检测左室肥大的敏感性，并改善心电图诊断的准确率。
2、可出现额面心电轴左偏。
3、 QRS波群时间延长到0、10~0、11s，但一般<0、12s.
4、在R波为主的导联，其ST段呈下斜型压低达0、05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。
在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。如仅有QRS电压增高，而无其他人任何阳性指标者，诊断左室肥大应慎重。
就诊科室
- 心血管内科或内科、心外科或外科
病因
- 左心室肥大多见于高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全、冠心病及心肌病等。
- 左心室肥大的常见病因：
- 动脉血管压力过高：如高血压、主动脉狭窄和动脉硬化等。
- 瓣膜关闭不全：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。
- 瓣膜狭窄：主动脉瓣狭窄。
- 心肌损害：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、冠心病和心动过速性心肌病等。
症状
- 当左心室处于代偿性肥厚阶段时，可以无任何临床表现，仅血压偏高；当左心室处于失代偿性扩大阶段或某些心肌损害直接导致左室扩大时，会有以下临床症状：
- 轻微活动后疲乏、无力或休息时亦有乏力症状。
- 胸闷，活动后加重。
- 心悸。
- 胸痛。
检查
- 体格检查：可扪及心尖搏动及叩诊心界向左下移位。
- X 线胸片：这是最直接能够看到心脏是否扩大的检查手段。
- 心电图：可有左心室肥大特异表现。
- 超声心动图：最准确判断左心室是否扩大的检查方法。
诊断
- 医生主要根据病史、临床表现及辅助检查诊断左心室肥大。
- 病史：有高血压或瓣膜病等病史。
- 临床表现：乏力、胸闷、心悸等。
- 体格检查：可扪及心尖搏动及叩诊心界向左下移位。
- X线胸片：心尖向下向左延伸，左心室增大。
- 心电图：有左心室肥大的特异性心电图表现。
- 超声心动图：左心室扩张扩张征象或左心室肥厚征象。
鉴别诊断
- 左心室肥大需要与冠心病、心律失常、肥厚型心肌病等疾病鉴别。
- 如果出现乏力、胸闷、头晕、心悸等症状，要及时去医院就诊。
- 医生通过检查可进行诊断和鉴别诊断。
治疗
左心室肥厚分原发性和继发性，原发性指肥厚性心肌病，药物治疗包括Beta受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，化学消融治疗能取得较好效果。继发性主要继发于高血压、瓣膜疾病等，以治疗原发病为主。
平常要注意，工作时不要急噪，要稳，降压药物的选择应以个体化为原则，根据患者的年龄、血生化改变、靶器官损害、血压值及其并发症等因素选择用药。
1、高血压无靶器官损害者中，年轻患者多属高动力型、心排出量增加、脉压大、血压波动大伴心动过速等交感神经兴奋状态，应首选β受体阻滞剂。老年患者由于外用血管阻力增高，应选择ACEI或钙拮抗剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；
2、有高脂血症、糖尿病及痛风者不宜使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂；
3、合并左室肥大和心绞痛者，可选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂；
4、合并高血压心脏病心力衰竭者，宜选用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或利尿剂；
5、合并心律失常包括室性期前收缩、室上性快速心律失常者应选择β受体阻滞剂或维拉帕米；
6、合并肾功能不全者宜选择袢利尿剂或钙拮抗剂，当血肌酐<3mg/dl时可选用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；
一般治疗
药物治疗
- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可在一定程度上逆转心室重构。
- β受体阻滞剂：如酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔等，可减慢心率，改善心室重构。
- 醛固酮拮抗剂：如螺内酯等。可减轻心脏前负荷，改善内分泌紊乱和心室重构。
危害
- 如不及时去除病因，控制症状，最终可能发展为心力衰竭。
- 可导致肺水肿及脑、肝、肾等重要脏器缺血。
预后
- 但如果引起左心室肥大的原因没有去除（如某些先天心脏病、主动脉狭窄），单纯使用控制左心室肥大的药物则效果较差，仅能控制或延缓左心室肥大的进展，很难逆转。
预防
去除各种诱发因素
- 对于身体抵抗力较差高龄人群, 主要是做好流行性感冒、肺部感染以及呼吸道疾病的预防。
科学调整
- 改变不良的生活起居及饮食习惯, 戒烟、限酒, 定时起居, 确保足够的休息和适度运动。
- 饮食上除了合理膳食、加强营养以外, 还应严格限制钠盐的摄入量。
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