血流动力学监测（血流动力学监测）

基本介绍

一、用品及方法

(一)漂浮导管法

漂浮导管目前临床常用的有两种：

①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得；

②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。

(二)无创血流动力学监测

临床常用的有经食管超声心动图法、体表置电极心电阻抗血流图和多普勒超声波技术方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。

三、主要监测指标

(一)直接测量所得指标

1．上肢动脉血压(AP)

正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。

心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压=心输出量×全身血管阻力+右房压。

2．心率(HR)

正常值：60～100/min。

反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，160次/min，心输出量会明显下降。

3．中心静脉压(CVP)

正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。

体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。

4．右心房压(RAP)

正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。

反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。

5．右心室压(RVP)

正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压0～1.07kPa(0～8mmHg)。

收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。

6．肺动脉压(PAP)

正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均压1.33～2.67kPa(10～20mmHg)。

反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。

7．肺毛细血管嵌顿压(PCWP)

正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。

反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP：

①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。

②肺静脉阻塞。

③肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。

8．心输出量(CO)

正常值：4～6L/min。

用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：CO=SV(心室每搏量)×HR(心率)。

(二)由直接测量指标所派生的指标

1．心脏排血指数(CI)

正常值：2.6～4.0L?min-1?m-2(43.4～66.8ml?s-1?m-2)。

经体表面积化后排除了体重不同对心输出量的影响，更准确地反映了心脏泵血功能。2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定，2.5L?min-1?m-2，PCWP100次/分，动脉收缩压>18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。

2．肺瘀血型CI>2.5L?min-1m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。

3．低血容量型CI2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。

5．心源性休克型CI4.0kPa(30mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。

6.右心室梗死型CI<2.5L?min-1?m-2，CVP或RAP升高，PCWP(四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况

根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治。