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多发性骨髓瘤（一种恶性肿瘤）

次浏览 | 更新时间：2023-05-23

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多发性骨髓瘤

一种恶性肿瘤

多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，占血液系统恶性肿瘤的第二位。多发性骨髓瘤多见于老年男性。多发性骨髓瘤的发病原因尚不明确，与多种因素有关。早期时由于瘤细胞较少，多无临床症状；当瘤细胞的数量达到一定程度时，可以出现骨痛、面色苍白、排尿异常、食欲下降、乏力等症状。无症状的多发性骨髓瘤患者一般不需治疗，密切观察病情即可。有症状者应积极治疗，主要治疗方法有对症治疗、抗肿瘤治疗、造血干细胞移植等。多发性骨髓瘤可能会遗传给下一代，还会引起溶骨性病变、高钙血症、肾脏损害、高粘滞综合征等多种并发症，严重时可危及生命。未经治疗的多发性骨髓瘤患者，生存期大约为6个月。化疗后生存期大约为3年；经综合治疗后，生存期可达到5～10年，甚至更长。

基本信息

中文名	多发性骨髓瘤
外文名	multiple myeloma（MM）
症状表现	骨痛，骨骼变形，病理骨折，贫血，出血
就诊科室	肿瘤科，血液科
原因	不明
多发人群	40岁以上，特别是60岁以上的老年人
传染性	无

收起

就诊科室

血液科或骨科、内科、肿瘤科

病因

多发性骨髓瘤的病因尚不明确，可能与电离辐射、遗传因素、病毒感染、基因突变等因素有关。长期接触杀虫剂、染发剂、塑料及橡胶等化学物质，也可能会引起多发性骨髓瘤。

症状

多发性骨髓瘤起病缓慢，临床表现多种多样，早期可数月至数年没有症状。本病的并发症较多，有贫血、肾脏损害、高钙血症、高粘滞综合征、高尿酸血症、神经系统损害、淀粉样变性等。
多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。
1.骨痛、骨骼变形和病理骨折
骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。
2.贫血和出血
贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。
3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变
肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。
4.神经系统症状
神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。
5.多发性骨髓瘤多见细菌感染
亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。
6.肾功能损害
50%～70%患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。
7.高黏滞综合征
可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。
8.淀粉样变
常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。
9.包块或浆细胞瘤
有的患者可以出现肿块，肿块直径几厘米至几十厘米不等，可以是骨性肿块或软组织肿块，这些肿块病理检查多为浆细胞瘤。一般认为合并软组织肿块或浆细胞瘤的患者预后不良，生存期短。
10.血栓或梗塞
患者可出现血液透析造瘘管梗塞、深静脉血栓或心肌梗塞等表现，发生的原因与肿瘤患者易栓及高黏滞综合征等因素有关。

典型症状

骨痛（多发生在背部，也可以出现胸背部、骨盆等）
锁骨、肋骨和大腿等部位有隆起肿块
鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜等
面色苍白
尿量减少或增多、尿中泡沫增多、尿色改变
颜面或下肢水肿
恶心、呕吐、烦渴、食欲下降
便秘
乏力、虚弱
头晕、头痛
眼花、视力减退
肌肉无力、肢体麻木

其他症状

关节疼痛、关节肿胀
皮肤瘙痒、红斑
意识模糊
嗜睡
昏迷

检查

多发性骨髓瘤主要通过血常规、血M蛋白鉴定、骨髓检查、尿液检查、X线、CT、磁共振、ECT等进行确诊。

血常规

可以检测到血细胞的数量变化，帮助判断是否存在贫血。

血M蛋白鉴定

血清蛋白电泳可测定血清中各类蛋白占总蛋白的百分比；血清免疫固定电泳可对血清中的各种蛋白成分进行分离，用于区分蛋白的类型。这两种检查方法可观察血清中是否出现M蛋白，帮助诊断。

骨髓检查

可以了解是否存在浆细胞异常增生，对诊断有重要意义。

尿液检查

尿常规检查可以发现是否出现了蛋白尿、血尿和管型尿等，可以帮助诊断。
尿蛋白电泳和免疫电泳能检测出尿液中是否存在本-周蛋白，对诊断有重要意义。

影像学检查

影像学检查可以帮助医生判断有没有出现骨质破坏、骨质疏松和骨折等。其中CT、磁共振比X线更准确，可以发现X线不能显示的微小病变。ECT检查可以显示全身骨破坏的情况。

其他检查

其他检查还有很多种，主要是为了反映疾病的严重程度和判断预后。其中比较重要的检查有：
电解质
肝功能
肾功能
血清乳酸脱氢酶
C反应蛋白（CRP）

诊断

根据美国国立综合癌症网络(NCCN，v3．2016)及国际骨髓瘤工作组(IMWG，2014)的指南，多发性骨髓瘤可分为无症状骨髓瘤(即冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(即活动性骨髓瘤)。

无症状骨髓瘤诊断标准

需满足第3条＋第1条/第2条：
血清单克隆M蛋白≥30 g/L，或24 h尿轻链≥0.5 g。
骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%。
无相关器官及组织损害(无SLiM、CRAB等终末器官损害表现)。

有症状骨髓瘤诊断标准

需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项：
骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤。
血清和/或尿出现单克隆M蛋白a。
骨髓瘤引起的相关表现：
- 靶器官损害表现(CRAB)
- [C]校正血清钙>2.75 mmol/Lc。
- [R]肾功能损害(肌酐清除率<40 ml/min或肌酐>177μmol/L)。
- [A]贫血(血红蛋白低于正常下限20 g/L或<100 g/L)。
- [B]溶骨性破坏，通过影像学检查(X线片、CT或PET-CT)显示1处或多处溶骨性病变。
- 无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常(SLiM)
- [S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d。
- [Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100e。
- [M] MRI检查出现>1处5 mm以上局灶性骨质破坏。
- （一）国际卫生组织（WHO）诊断MM标准（2001年）
  1.主要标准
  （1）骨髓浆细胞增多（>30%）
  （2）组织活检证实有浆细胞瘤
  （3）M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。
  2.次要标准
  （1）骨髓浆细胞增多（10%～30%）
  （2）M-成分存在但水平低于上述水平
  （3）有溶骨性病变
  （4）正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。
  3.诊断MM要求
  ①具有至少1项主要标准和1项次要标准；②或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括其中的（1）项和（2）项。患者应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。
  （二）国际骨髓瘤工作组（IMWG）关于MM诊断标准（2003年）
  1.症状性MM
  （1）血或尿中存在M-蛋白
  （2）骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤
  （3）相关的器官或组织损害（终末器官损害，包括高钙血症、肾损害、贫血或骨损害）
  2.无症状MM
  （1）M-蛋白≥30g/L
  （2）和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%
  （3）无相关的器官或组织损害或无症状
  IMWG的专家认为，无症状MM患者，即使诊断了MM，在出现高钙血症、肾损害、贫血或骨损害这些终末器官损害前，可以对患者严密观察；一旦出现了高钙血症、肾损害、贫血或骨损害这些终末器官损害之一，既要开始进行治疗。
  鉴别诊断

分型

依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种再根据轻链类型分为κ、λ型，共计14种。

分期

国际分期系统（ISS）为指导治疗和判断预后提供依据，具体如下：
Ⅰ期：血清β2-MG＜3.5g/dl，血清蛋白≥3.5g/dl。
Ⅱ期：非Ⅰ或Ⅲ期。
Ⅲ期：血清β2-MG≥5.5g/dl。
临床表现

鉴别诊断

反应性浆细胞增多症、单克隆免疫球蛋白病、华氏巨球蛋白血症等疾病都可能出现面色苍白、疲乏无力等症状，甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌、老年性骨质疏松症等疾病都可能会出现骨痛。因此，出现骨痛、面色苍白、疲乏无力等症状时不能确定就是多发性骨髓瘤，一定要及时就诊。医生可以通过血常规、血M蛋白鉴定、骨髓检查、尿液检查、X线、CT、磁共振等做出诊断。

治疗

无症状者一般不需治疗，密切观察病情即可。有症状者应积极治疗，主要治疗方法有对症治疗、抗肿瘤治疗、造血干细胞移植。

对症治疗

减轻疼痛
- 二膦酸盐有抑制破骨细胞活性的作用，还有一定的修复骨质的作用，可以减轻疼痛。
- 放射性核素内照射可以控制骨损害、减轻疼痛。
治疗高钙血症
- 可通过增加补液量，促进钙排泄。
- 使用二膦酸盐、糖皮质激素或降钙素，可抑制钙、磷的吸收。
治疗肾功能不全
- 减少尿酸形成和促进尿酸排泄，高尿酸血症的患者还需口服别嘌醇。
- 避免使用非甾体消炎药和静脉造影剂。
- 有肾衰竭者，尤其是急性肾损伤，需要进行透析。
控制感染
- 常用的药物是抗生素，反复感染者可能需要注射免疫球蛋白。
纠正贫血
- 应用促红细胞生成素，可改善贫血，尤其适用肾衰竭者。
高粘滞血症
- 可能需要进行血浆置换术，可以净化血液，改善症状。

抗肿瘤治疗

联合化疗是治疗多发性骨髓瘤的主要措施，可改善预后。

造血干细胞移植

可提高生活质量，改善预后，延长生存期，部分患者可能得到治愈。
1.治疗原则
（1）一般情况下，无症状MM患者，无需治疗；症状性骨髓瘤才开始治疗。
（2）对高危的无症状MM患者80%可在2年内转化为MM，可早期治疗干预。
高危的无症状MM的定义为：①骨髓中异常浆细胞≥60%；②肌酐清除率<40ml/分；③血清游离轻链比值≥100；④骨骼影像学检查出现以下活动性病变证据：核磁共振（MRI）≥1个以上骨损害；PET-CT阳性；全身低剂量CT发现>5m的骨损害。
2.一般治疗
（1）血红蛋白低于60g/L输注红细胞或必要时皮下注射促红细胞生成素治疗。
（2）高钙血症等渗盐水水化，强的松，降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。
（3）高尿酸血症水化，别嘌呤醇口服。
（4）高黏滞血症原发病治疗，必要时临时性血浆交换。
（5）肾功能衰竭原发病治疗，必要时血液透析。
（6）感染联合应用抗生素治疗，对反复感染的患者，定期预防性丙种球蛋白注射有效。
3.化疗
常用药物包括：①靶向药物目前主要为蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）和免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺或泊马度胺）2种；②传统化疗药物包括马法兰、阿霉素和环磷酰胺等；③糖皮质激素如地塞米松、强的松等。
常用的化疗方案组合为：蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+糖皮质激素；或蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+传统化疗药物+糖皮质激素；或传统化疗药物+糖皮质激素（属于传统化疗方案）。
已证明，含有蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案的疗效明显优于传统化疗方案。故MM患者应尽量采用包含蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案治疗。
（1）适合做自体移植的患者采用不含马法兰的联合方案，避免其对造血干细胞的损伤；
（2）不适合做自体移植的患者如年龄大于65岁老年患者，传统药物可选用含马法兰的联合方案。
4.造血干细胞移植
所有有条件的患者均推荐进行自体造血干细胞移植，部分年轻高危的患者可以酌情考虑异体造血干细胞移植。
5.放疗
用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。

危害

可能会遗传给下一代。
可引起溶骨性病变、高钙血症、肾脏损害、高粘滞综合征等多种并发症。
严重时可危及生命。

转移性

晚期会发生转移，主要是骨转移、肾转移、肺转移和肝转移。

预后

治疗效果与年龄、严重程度、肿瘤类型等密切相关。
未经治疗者，生存期大约为6个月。
化疗后生存期大约为3年；经综合治疗后，生存期可达到5～10年，甚至更长。
影响MM预后的因素有：
1.某些染色体异常：例如13号染色体缺失，17p13缺失，14q32异位等。
2.浆细胞标记指数。
3.β2-微球蛋白水平。
4.血清白蛋白水平。
5.血清肌酐水平。
6.高龄：年龄大于75岁。
7.血浆乳酸脱氢酶水平。
8.多发的髓外浆细胞瘤。
9.血浆可溶性IL-6受体水平。
10.C反应蛋白水平。

预防

远离电离辐射。
避免长期接触杀虫剂、染发剂、塑料及橡胶等化学物质。
锻炼身体，增强体质。

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