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急性心肌梗死
一种常见的心脏病
急性心肌梗死是一种常见的心脏病。为心脏供血的血管称为冠状动脉，其分支几乎环绕心脏一周，恰似一顶王冠。冠状动脉的任何一处或多处出现闭塞时，会导致心脏本身的血供减少，导致心肌坏死，我们称之为“急性心肌梗死”。急性心肌梗死的主要症状是剧烈胸痛（压榨样）、大量出汗、胸闷、气短、濒死及恐惧感，还可能出现发热、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、咳嗽、恶心、呕吐、上腹胀痛等症状。急性心肌梗死的救治需争分夺秒——“时间就是心肌”。一旦出现心肌梗死症状，需要根据病情选择合理、舒适的体位，避免用力活动，并在他人帮助下尽快前往医院救治或拔打120急救电话。治疗原则是挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。心肌梗死的常见并发症有心律失常、急性心力衰竭、心源性休克等，致死率高。如果急性心肌梗死在发生后得到及时治疗，可以减少心肌坏死面积，减少并发症，提高存活率。
疾病原因
患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下：
1.过劳
过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。
2.激动
由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。
3.暴饮暴食
4.寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。
5.便秘
便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。
6.吸烟、大量饮酒
吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。
- 急性心肌梗死的好发人群：
- 年龄较大的人，如55岁上的男性和65岁以上的女性。
- 有“四高”（血压高、血糖高、血脂高、血尿酸高）的人。
- 经常吸烟的人。
- 缺乏体育锻炼的人。
- 不健康饮食的人。
- 肥胖的人。
- 有心脏病或中风家族史的人。
主要症状
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部
4.神志障碍
可见于高龄患者。
5.全身症状
难以形容的不适、发热。
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。
7.心律失常
见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。
有些患者的疼痛首先不出现在胸部，而是出现在下颌、颈部或上腹部，千万不能忽视。还有少数患者发病时无疼痛，一开始即出现休克或心力衰竭的症状。心力衰竭、休克等并发症可在起病的最初几小时内发生，也可在发病数日后发生，主要表现有：心力衰竭：呼吸困难、咳嗽、发绀（指甲、口唇、鼻尖、舌、面颊部呈青紫色）、烦躁不安、咳粉红色或白色泡沫痰等。休克：面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安或表情淡漠、尿量减少等。
检查方法
- 心电图不但能帮助医生直接诊断急性心肌梗死，还可以确定心肌梗死的位置、范围。心电图在急性心肌梗死发病期间会有动态的持续变化，因此医生可能会多次为你做这项检查，以便于对比。
- 血液检查
- 心肌坏死标志物检查
- 血常规、血沉检查
- 胸部X线
- 胸部X线检查可以发现有无肺瘀血和其他肺部病变，有利于医生评估病情。
- 心脏超声
- 心脏超声可以方便而安全地了解心室壁的运动和左心室功能，还可以帮助医生判断是否有室壁瘤、乳头肌断裂、心包积液及室间隔穿孔等并发症。
- 放射性核素检查
- 单光子发射计算机断层显像（SPECT）可用于评估室壁运动、室壁厚度和心脏整体功能。
- 正电子发射计算机断层扫描（PET）可观察心肌的代谢变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的影像技术。但不作为冠心病确诊的主要手段。
- 冠状动脉造影
- 冠状动脉造影是明确冠状动脉病变情况的主要方法，也是最准确了解冠状动脉病变的手段，能提供详细的血管信息，可明确诊断、指导治疗和评价预后。
- 其他检查
- 冠脉内超声显像和光学相干断层显像可以准确发现斑块分布、性质、大小和有否斑块破溃及血栓形成等腔内影像信息。
检测心肌坏死血清生物标志物采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。
心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。
临床诊断
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部
可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。
4.神志障碍
可见于高龄患者。
5.全身症状
难以形容的不适、发热。
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。
7.心律失常
见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。
9.低血压、休克
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。
并发症
1.心脏破裂
常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。
2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期
由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。
3.附壁血栓形成
多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。
4.心律失常
多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。
5.心力衰竭和心源性休克
可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。
6.心肌梗死后综合征
治疗原则
- 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。治疗方法包括一般治疗、解除疼痛、抗血小板治疗、抗凝治疗、心肌再灌注治疗等，必要时还需要做冠脉旁路移植术治疗。
一般治疗
- 休息
- 心电监测
- 在监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。必要时会用到除颤仪。
- 出现严重心力衰竭时，还需监测肺毛细血管压和静脉压。
- 吸氧
- 出现呼吸困难和血氧饱和度降低时，需要吸氧。
- 护理
- 住院12小时内卧床休息，若无并发症，24小时内可适当在床上活动肢体；若无低血压，第3天就可在病房内走动；发病后第4～5天，可以在医生指导下逐步增加活动。
- 建立静脉通道
- 目的是保持给药途径畅通，方便给药。
抗凝治疗
- 所有急性心肌梗死（AMI）患者都应在抗血小板治疗的基础上联合抗凝治疗，除非有禁忌证。
- 常用的药物有普通肝素、伊诺肝素、达肝素钠等。
再灌注治疗
- 治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗。
- 再灌注治疗的目的是使失去血液灌注的心肌重新得到动脉血的灌注。需要在诊断后尽快进行，以使濒临坏死的心肌得以存活，缩小坏死范围。再灌注治疗能改善病情，有利于治疗和预后。
紧急冠状动脉旁路移植术
（CABG）
其他治疗
- 抗心律失常治疗：常用的治疗方法有电除颤、电复律和药物治疗。偶发室性早搏可严密观察，不需用药；频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊处理，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。
- 抗休克治疗：包括补充血容量、使用升压药和血管扩张剂等，可以遏止病情发展，有助于改善预后。
- 抗心力衰竭治疗：可能会使用血管扩张剂和利尿剂，减轻心脏的负担，改善症状。肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。
出院前评估及出院后生活与工作安排
出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。
出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，以后，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。
家庭康复治疗
- 在医院度过急性期后，如果病情平稳、没有并发症，可以回家进行康复治疗。
- 家庭治疗期间应该按时服药，定期复诊，保持排便通畅。
- 根据医生的具体建议，进行适度的活动。
- 避免情绪激动和过度劳累，戒烟限酒，每餐不要吃得过饱。
①选择适宜运动方式和方法在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，如步行、打太极拳等。
②掌握好运动量，是一个关键问题运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用；过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立即终止运动。
③运动量增加要循序渐进尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的情况都不相同，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家属陪伴进行。
主要危害
- 急性心肌梗死是一种极危重病，发作时会出现剧烈疼痛，并伴有濒死感及压榨感，会严重影响患者的正常生活和情绪。
- 急性心肌梗死可引起恶性心律失常、急性心力衰竭、急性心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤等并发症，严重时可危及生命。
疾病预后
急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。
- 急性心肌梗死的预后与梗死范围、侧支循环情况和治疗是否及时有关。
- 急性心肌梗死并发严重心律失常、心力衰竭、心脏破裂或休克等并发症时，病死率很高，死亡多发生在第1周内，尤其是在发病的数小时内。
- 急性期住院病死率在过去一般为30％左右，采用监护治疗后降至15％左右，采用溶栓治疗后病死率降至8％左右，入院90分钟内进行介入治疗后，病死率可降至4％左右。
- 医疗条件差的地区，即使患者发病后很快住院，病死率也很高。
预防方法
一级预防
- 生活方式干预
- 合理膳食：每天摄入适量蔬菜、水果，每日饮水量至少1200ml；避免频繁饮酒，减少钠盐摄入。
- 戒烟，并避免“二手烟”。
- 保持理想体重。
- 药物预防
- 定期到医院检查，以了解自己的血压、血糖、血脂水平，如有异常，需在医生指导下进行控制。
二级预防
- 是指对已经出现过冠心病或心肌梗死的患者群体，应预防再次出现梗死和其他心血管病变。
- 非药物干预
- 戒烟、限酒。
- 情绪管理：调整心态，必要时可寻求医生帮助。
- 使用药物
- 使用抗血小板药物：可在医生指导下长期服用阿司匹林或氯吡格雷等药物，以减缓血栓形成，避免心肌梗死。
- 控制心血管危险因素
- 控制血压：生活方式改善被视为降压治疗的基石。日常生活中应定期自行测量血压，将血压控制于＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者应将血压控制于＜130/80mmHg。
- 控制血糖：可使用降糖药物，并自行检测空腹和餐后血糖，尽量将血糖控制在正常范围。
对公众及冠心病患者应普及有关心肌梗死知识，预防心肌梗死发生，万一发生能早期诊断，及时治疗。除上述二级预防所述各项内容外，在日常生活中还要注意以下几点：
1.避免过度劳累
尤其避免搬抬过重的物品。在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。
2.放松精神
愉快生活，对任何事情要能泰然处之。
3.洗澡时要特别注意
不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在他人帮助下进行。
4.气候变化时要当心
在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病患者要注意保暖或适当防护。
5.要懂得和识别心肌梗死的先兆症状并给予及时处理
心肌梗死患者约70%有先兆症状，主要表现为：
（1）既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛的患者发作突然明显加重，或无诱因自发发作；
（2）心绞痛性质较以往发生改变、时间延长，使用硝酸甘油不易缓解；
（3）疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速；
（4）心绞痛发作时伴气短、呼吸困难；
急性心肌梗死
上述症状一旦发生，必须认真对待，患者首先应卧床，保持安静，避免精神过度紧张；舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油，若不缓解，5分钟后可再含服一片。心绞痛缓解后去医院就诊。若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应呼叫救护车送往医院。
研究成果
参考资料
[1]
急性心肌梗死-病因-治疗方法-鉴别，检查，预防，日常生活护理-注意事项-中国医药信息查询平台 · https://www.dayi.org.cn/disease/1156512[引用日期2021-11-28]
[2]
我国医学专家找到急性心肌梗死救治优化方案 · 今日头条[引用日期2022-11-15]
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作者
